| ■ 契約申込・名簿更新に係る名簿様式 |
□ 加入同意書参考例
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災害共済給付の法令上、災害共済給付制度への加入に際しては、児童生徒等の保護者等の同意が必要と規定されています。
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その同意を得る方法について、法令上の様式は規定されていませんが、このたび制度の概要を記載した加入同意書の参考例を作成しましたので、必要箇所（設置者名、共済掛金額、システムに利用に関する記載等）を各設置者様にて適宜修正の上、ご活用ください。
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【同意書への記名について】
民法改正により令和４年４月１日より成年年齢が20歳から18歳に引き下げられます。生徒の年齢が成年に達している場合は、生徒本人による記名が必要となります。
□ 要保護児童生徒名簿（様式） |
災害共済給付契約申込、名簿更新の際には、要保護児童生徒名簿を提出してください。（義務教育諸学校、保育所等のみ。）要保護児童生徒がいない場合は必要ありません。
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■ 年度途中の名簿の追加等について（様式）
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児童生徒等の転入者があった場合、または年度の途中で一般・要保護間の異動があった場合は、異動のあった日の翌月の10日までに、センター各担当給付課へ提出してください。
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※5/2～3/31に転入等があった児童生徒等を報告してください。名簿更新時の報告と重複がないようご留意ください。
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■送付用鑑文（参考様式）
※この様式は、令和４年４月以降、支払請求書の書面提出を不要としたことに伴い、設置者及び学校名の確認のため使用していただくものです。適宜ご活用ください。
なお、災害共済給付オンライン請求システムによる申請ができない場合は、引き続き支払請求書の提出が必要です。 |
■ 給付金の請求に係る申請書類
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| 災害共済給付の給付金の請求に必要な申請書類の一部を掲載します。印刷してご利用ください。 |
（※13～20の様式は、災害共済給付オンライン請求システム利用者はダウンロードする必要はありません。）
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| ・保護者へ申請書類を渡す際の説明文例を作成しています。学校・保育所等に応じて適宜編集の上、ご活用ください。詳細は、学校・設置者の方へをご覧ください。 |
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・請求時にご確認ください。
【学校（保育所等）・設置者向け】請求時の留意点について
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・「東日本大震災特別弔慰金」の請求様式は、「東日本大震災のお知らせ」をご覧ください。
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□ 歯牙欠損見舞金の請求に係る申請書類
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| １ |
歯牙欠損見舞金支払請求書
[PDF:49KB]
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学校の設置者又は学校長（国立学校の場合）からセンター各担当給付課へ歯牙欠損見舞金を請求する場合の支払請求書です。これに所定の事項を記入し、必要に応じ書類を添付して請求します。
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| ２ |
歯牙欠損報告書
[PDF:56KB] |
学校の管理下における1歯以上の歯牙の欠損の治ゆ後において、この欠損が学校の管理下において発生したものに相違ないことを在籍校の学校長等が証明するものです。 |
| ３ |
歯牙欠損診断書
[PDF:115KB]
歯牙欠損診断書【記入方法掲載】
[PDF:1,376KB]
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学校の管理下における1歯以上の歯牙の欠損の治ゆ後において、欠損の状況の詳細を医師に証明していただくものです。 |
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■ 高額療養状況の届 |
1か月の医療費が7,000点（70,000円）以上の医療費の請求の際には、「高額療養状況の届」が必要となりますので、印刷してご利用ください。
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高額療養状況の届
[PDF:270KB]
高額療養状況の届【記入方法掲載】
[PDF:1,507KB]
※裏面に記入方法（記入方法の説明動画のQRコード付き）を掲載していますので、両面印刷をしてください。 |
【動画】「高額療養状況の届」の記入方法（YouTubeへリンクします） |
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| ※保護者の皆様へ |
| 学校等へ届及び課税証明書等を提出する際には、封筒に学校等の名称・被災児童生徒等の氏名を記入し、封入してご提出ください。 |
| ※学校、学校設置者の皆様へ |
| 保護者等から書類を受け取る際には、封入されていることを確認し、厳封のまま、センター各給付担当課へご提出ください。 |
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■ 損害賠償災害報告書 |
免責の特約を付した災害共済給付契約を締結している場合で、学校の管理下における児童生徒等の災害について学校設置者の損害賠償責任が発生し、それに応ずることになった場合に、損害賠償の内容を明らかにする書類（写）を添付して提出してください。 ※ 免責の特約について
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■ 「災害共済給付制度」のお知らせ |
| 災害共済給付制度の概要を記載したものです。 |
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■ システム関係諸様式 |
学校・設置者情報変更、学校統廃合処理、ユーザID停止をWeb申請する場合の手順はWeb申請手順[PDF:216KB]をご確認ください。
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