エビデンスとは極言すれば、決めるためのツールなんだろう。統計でこういう結果だったから、同じような状態の人にはこの治療をしなさい、というように。だから、個人因子や環境因子など要素の多い生活場面でエビデンスを求めるのは、意欲的であると思う。個人因子、環境因子を無視してエビデンスだけに従うと、生活場面では的はずれな治療になりそうで、恐ろしくもある。
治療をするためには根拠、つまりエビデンスが必要と言われ続けてきたが、生活場面にも敷衍しようというのは科学の進歩だと思わないではいられない。
本書は中核症状の記憶障害、見当識障害から徘徊、抑うつなどのBPSD、さらには生活、活動についてもエビデンスを挙げて解説される。それぞれのエビデンスは規模や方法など詳細まではあまり載っていない。まあすべてにそれをやるとページが増えすぎてしまうのだろう。
見当識障害に対して環境を調整することで改善することが、様々な文献を挙げて紹介される。照明や外出により一定時間光を浴びることや雑音の除去、自室やベッドを認識するために手書きの名前や自分の写真を用いて視覚的に認識を助けることなど。施設的な環境より家庭的な環境の方が活動が促進されたようだ。エビデンスの具体的な詳細は載っていないので文献に当たらないといけない。一方、著者の研究については詳しいところもある。活動性が低下すると焦燥感や抑うつなどBPSDが増加する。そのため活動性を上げるために音楽と家族からのビデオレターを比較するとビデオレターの方が焦燥感の低下に効果を示したという(p139)。もう一つ海外の研究でも人形、ロボット、馴染みのスタッフとの会話で比較し、スタッフとの会話が最も長い活動につながった。単なる刺激の導入だけでは足らないことを教えてくれる。昨今の何でもロボットというのも、実はそうではないのだろう。
本書の後半⅓ほどで個々の症例について解説がある。病院や施設ごとに分類され異なる対応が説明される。それぞれは要点がまとめられ端的である。
自発性低下、全介助、抑うつのある方(p249)で作業療法によって集団活動まで可能になり、患者さんが「こういう場でしか話せないこともあるのよね」と語ったことが紹介され、印象的だった。社交的で病前にやっていたことがうまく企画され、その方の空白を埋め改善に一役買っているのが素晴らしい。また身体機能はあるが、自発性が低下したために動けず排泄もオムツにしていたのを、ベッド上の訓練から離床につなげ趣味、集団活動とつなげ、排泄まで自立させていく流れがなるほど納得できる。やみくもに排泄だけ改善させようとしてもダメなんだと勉強になる。
本書最後の症例は廊下で放尿で、介護抵抗が強く、暴力があり読むだけで困難さが伝わってくる(p292)。接触刺激に対して拒否が強く、そこから暴力につながっていたようだ。そのためリハビリテーションでは体に触れて行わず、手すりなどの環境を利用し、覚醒水準が高い午前中に排泄訓練を行い、病棟の看護師さんにも情報共有した。その他に幾つか戦略が練られ実行。この方が人の世話にならない、排泄を自分一人でやりとげるという意思が尊重されたようだ。心理士キッドウッドの「行動・心理症状はその人の心の表現であり、背景にはその人の価値や意思が存在する」という言葉が紹介され納得できる。患者さんはただ怒っている、元気をなくしている、そういうわけではないんだと気づかされる。
個人に目を向けて詳しく症例解説があるものとして『症例から学ぶ戦略的認知症診断』(福井俊哉)と『認知障害作業療法ケースブック』(池田学、村井千賀)が詳しかった。前者は問診の場面、患者さんとの細かいやり取り、画像診断が詳しく、後者は各々の患者さんの生活場面、自宅での支援、趣味嗜好を重視することなどが詳しい。後者は専門書ではあるが評価や検査以外の部分は具体的で医学医療の専門でなくても読めるかもしれない。具体的な対応が様々載っている。
薬剤の効果や一動作の運動量等に比べて、活動や生活の場面はあまりに視界が開けすぎていて、漠然として何をしたらいいかのか分かりにくいが、エビデンスを元に方針が見えてくるのは貴重である。患者さんの見ている世界は認知症によってゆがめられている。それは脳の疾患なので致し方ない。認知症を患った神経内科医の長谷川和夫先生は「以前の景色と変わらない」と病前の自身の世の中の見え方と違いはないという。主観的には変わらない。当事者の方の感じ方に思いを致すことは重要である。しかし一方で、生活上の不具合は生じ、何もしなければ困難な状態に陥るのは確かにそうだ。そこで医学、医療の知恵を結集すれば、障害による生きにくさを軽減できる。その最前線の生活の部分が改善できるようになるなら素晴らしい。本書を読みながらそのように思った。
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