尿もれ･膣のゆるみ問診票

ご質問等があれば、何でもお問い合わせ下さい。 少しお待たせをする場合もありますが、必ず、院長が返事をいたします。

記載日(必須) 西暦 年 月 日
パッドテストをした場合は行った日を記載して下さい。
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あなたにあてはまるものすべてをチェックして下さい
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1.どれくらいの頻度で尿が漏れますか？(必須)





国際尿失禁会議質問票
2.あなたはどれくらいの量の尿漏れがあると思いますか？(必須)

あてものを使う使わないにかかわらず，通常はどれくらいの尿漏れがありますか？
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3.全体としてあなたの毎日の生活は尿漏れのためにどれくらいそこなわれていますか？(必須)

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4.どんな時に尿が漏れますか？(必須)








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5.入浴後やスイミング後のお湯もれについて(必須)

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1時間パッドテスト(g)　尿漏れがある場合は、必ず行って下さい。※尿もれがなく、パッドテストを行わなかった場合は0と入力して下さい。(必須)
重さを量ったパッド装着
500mLの水を15分以内で飲み終える
イスまたはベッド上で安静15分
歩行を30分間続ける
階段の昇り降り 1階分　1回
イスに座る、立ち上がる　10回
強く咳込む　10回
1カ所を走り回る　1分間
床上の物を腰をかがめて拾う動作をする　5回
流水で手を洗う　1分間
終了
治療前のパッドと治療後の重さの差が失禁量になります。
1.朝起きた時から寝るまでに、何回くらい尿をしましたか？(必須)



過活動膀胱症状スコア
2.夜寝てから朝起きるまでに、何回くらい尿をするために起きましたか？(必須)





過活動膀胱症状スコア
3.急に尿がしたくなり、我慢が難しいことがありましたか？(必須)






過活動膀胱症状スコア
4.急に尿がしたくなり、我慢できずに尿をもらすことが ありましたか？(必須)






過活動膀胱症状スコア
その他
ご意見、ご希望があればお書き下さい。